............, dnia ....................
Nazwisko, imię .......................................
Adres .......................................................
Telefon ...................................................
.................................................................

                                                                 URZĄD  ............

WNIOSEK
o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy

........................................................................................................................
(nazwa organu administracji)
Inwestor:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)

na podstawie art. 63 ust.5 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80, poz. 717 z 2003 r.), zwracam się o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy wydanej przez ........................................................................................................................
(wymienić organ, który ją wydał)
nr decyzji o warunkach zabudowy ................................................................. wydana dnia .....................na rzecz................................................................. ........................................................................................................................
(podać imię i nazwisko lub nazwę inwestora, na rzecz którego została wydana decyzja o warunkach zabudowy)

1.	Przedkładam następujące załączniki:
♦	kopia decyzji o warunkach zabudowy 

...............................................................
(podpis wnioskodawcy)	

Oświadczenie strony na rzecz której decyzja została wydana:

Ja .................................................................................................................... 
(imię i nazwisko lub nazwa inwestora)
oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienie decyzjo o warunkach zabudowy 
........................................................................................................................
(podać nr decyzji o warunkach zabudowy i organ, który ją wydał)
na rzecz ..........................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa wstępującego z wnioskiem)

......................................................
(podpis)		

Oświadczenie podmiotu wstępującego w miejsce inwestora:

Ja .................................................................................................................... (imię i nazwisko lub nazwa instytucji)
oświadczam, że przejmuję wszystkie warunki zawarte w decyzji o warunkach zabudowy   ..................................................................................
........................................................................................................................
(podać nr decyzji o warunkach zabudowy i organ, który ją wydał)
wydanej na rzecz ...........................................................................................
(podać inwestora na rzecz, którego została wydana decyzja o warunkach zabudowy)
..........................................
(podpis)