…………, dn. ...................

Nazwisko, imię ............................................
Adres ............................................................
......................................................................
Nr dowodu osobistego i przez kogo wydany
......................................................................
Nr rejestracyjny pojazdu .............................
PESEL 

…………
…………
…………

OŚWIADCZENIE

Ja ............................................................................................................... ,
(imię i nazwisko)
zamieszkały ................................................................................................
				(adres)
uprzedzony/ na o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 k.k. oświadczam, że:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 
.............................................
(podpis)	

Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.